대한상공회의소 제조물책임(PL) 단체보험료 견적용 설문서

본 견적용 설문서를 아래의 대한상공회의소  PL센터로 보내주시면 보험료를 안내해 드리겠습니다. (Fax 또는 E-mail송부)• 사업자등록증을 첨부하여 주시기 바랍니다.

• Tel: 02-6050-3875        • Fax: 070-7614-3422         • E-Mail : plcenter@korcham.net

* 표시 사항을 비롯한 본 설문서 내역은 보험료 산출을 위한 기초 자료이므로, 정확하게 기재하셔야 합니다.

Ⅰ. 가입업체 기본정보
*회 사 명	한 글				대 표 자
	영 문				사업자등록번호
	홈페이지주소				업태/종목
*보험담당자	성 명				부서/직위
	전화번호				팩스번호
					E-mail
*주 소	본 사
	공 장
인증마크현황	□ 싱글PPM □ Q마크 □ K마크 □ S마크 □ HS마크 □ 기타( )
PL보험경력 (신규가입시)	• 가입보험사 :					• 보험가입기간 :
	• 보상한도액/자기부담금 : • 보험료 : • 소급담보일 :
*과거사고사항	• 과거 3년간 해당 사고 횟수 : □ 없음 □ 5회 이하 □ 6회-9회 □ 10회 이상
	• 과거 3년간 해당 사고 금액 : □ 1백만원 미만 □ 1백만원-1천만원 □ 1천만원 이상
	• 사고내용 :
Ⅱ. 담보 생산물 및 매출액 현황
생산물 현황 (*해외가입시 영문표기)			판매지역별 전년도 매출액 (전년매출 없는 경우 금년 예상매출) (단위 : 백만원)
			국 내	북 미			유 럽		아시아	기타지역
1)
2)
3)
계

◦ 보험에 가입할 모든 생산물을 기재하여야 하며, 품목이 많을 경우에는 별지에 작성하여 제품설명서와 함께 첨부하여 주시기 바랍니다.

Ⅲ. 보험가입조건 : 국내 PL / 해외 PL
* 국내 PL용(내수품)
보상한도액	대인	인당	1억/2억/기타( )	사고당	1억/2억/기타( )	연간총액	1억/2억/기타( )
	대물	사고당	1억/2억/기타( )	연간총액	1억/2억/기타( )
	일괄	사고당	1억/2억/기타( )	연간총액	1억/2억/기타( )
자기부담금		□30만원(최소) □50만원 □1백만원 □기타 ( )원
기타사항		□완성작업(작업이후) □도급업자(작업중) □손해사고기준 □배상청구기준(10%할인)
* 해외 PL용(수출품)
보상한도액	일괄	□US$5십만불 □US$1백만불 □US$2백만불 □기타 (US$ )
자기부담금		□US$1천불(최소)□US$3천불 □US$5천불 □기타 (US$ )
보장지역		[ex : 전세계(국내제외) ]
판매인추가특별약관(국내)		업체명 :
Additional insured clause (해외)		업체명 :

◦ 판매인추가특별약관 혹은 Additional insured clause를 담보 받기 위해서는, 업체명을 정확하게 기재하여야 합니다. (보험료 할증)

※ 본 보험가입설문서는 보험료 산정 및 보험가입의 기초 자료로만 이용되며 회사명, 연락처, 담당자 등의 개인정보는 법률이 정한 바에 따라 보유·제공·활용됨에 동의합니다.

( 동의 □ ,    미동의 □ )

년     월     일     작성자                  (인)

취급단체 (상의 기재용)	대전상공회의소